Valvulaire AS bij lastige subgroepen

Het eerste deel van dit artikel vindt u hier

Valvulaire AS bij lastige subgroepen

De bij echo gemeten snelheden en berekende gradiënten zijn flow-afhankelijk. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij de interpretatie van het echocardiogram.

Groot slagvolume

Soms komt men tot resultaten zoals weergegeven in de onderstaande tabel: een hoge snelheid en mean gradient met een berekend klepoppervlak van meer dan 1cm2.

Het kan in dit geval zo zijn dat men de LVOT foutief te groot heeft gemeten. Het kan echter ook zo zijn dat het SV echt groot is (en daarmee de maximale gemeten snelheid over de klep) terwijl deze nog niet ernstig is vernauwd. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij een bijkomende belangrijke AoI. De flow over zowel de LVOT als de AoV is dan in gelijke mate verhoogd. De maximale velocity/VTI over de LVOT is hoog maar de AVA van >1 cm2 en DI van > 0,25 laten zien dat de AS in dat geval niet ernstig is.

Bij klinische beslissingen moeten omkeerbare oorzaken voor een hoog SV zoals koorts, anemie, hyperthyreoïdie, AV-shunts bij dialyse etc. eerst worden uitgesloten.

Klein slagvolume

De grootste uitdaging ligt bij een klein slagvolume. Het kan namelijk zo zijn dat patiënten met een klein slagvolume (SV index < 35 ml/m2) een ernstige AS hebben met alleen een kleine AVA, zonder hoge snelheid en mean gradient. In het onderstaande voorbeeld bestaat er een dergelijke discrepantie tussen een klein berekend klepoppervlak, wat ernstige AS suggereert, in combinatie met een lage maximale velocity en lage MnG:

Indien is uitgesloten dat het een heel klein persoon betreft, het PW-samplevolume te ver van de klep stond en de LVOT-diameter niet te krap is gemeten waardoor foutief een laag SV is berekend, blijven er twee mogelijkheden over:

1. Er is een laag SV door een verminderde EF (EF <50%): low-flow low-gradient AS met verminderde EF.

2. Het SV is laag met een behouden EF (EF >50%): Low-flow low-gradient AS met behouden EF.

Low-flow low-gradient AS bij verminderde EF

In onderstaande tabel worden metingen en berekeningen weergegeven passend bij een low-flow low-gradient AS met verminderde EF. 

Om bij een verminderde EF en SV onderscheid te kunnen maken tussen ernstige en matige AS kan men gebruik maken van low-dose dobutamine stress echocardiografie. Men verkrijgt hierbij informatie over eventuele veranderingen in de maximale snelheid, de MnG en de AVA/DI bij toediening van dobutamine, hetgeen iets zegt over de contractiele reserve (gemeten in verschil in SV en/of EF).

Waarom is dit belangrijk?

Ernstige AS kan leiden tot LV-disfunctie. Zoals reeds vermeld is de gemeten snelheid flow-afhankelijk. Deze wordt bij LV-disfunctie zowel vóór als over de klep lager. De AVA is hierbij klein. Indien je de klep vervangt dan zal dat de afterload verbeteren en kan de EF weer normaliseren.

Maar bij een matige AS (pseudo-ernstig) met een andere oorzaak voor LV-disfunctie (zoals bijvoorbeeld een infarct of primaire cardiomyopathie) heb je een kleine AVA en lage flow omdat de LV geen kracht kan opbouwen om de verkalkte klep open te duwen. Als je deze klep gaat vervangen help je de LV daar niet mee.

Low-dose dobutamine stressprotocol

Het is dus van grote klinische betekenis om dit goed uit te zoeken. Hiervoor kan men een low-dose dobutamine stressprotocol gebruiken. We willen hierbij het hart krachtiger laten pompen (niet sneller) en proberen daarmee het SV te verbeteren om te bekijken of er verschillen optreden in gemeten snelheden en de berekende AVA:

• Start met 2.5 of 5 mcg/kg/min en verhoog deze elke 3-5 minuten met 2,5-5 mcg/kg/min tot een max dosis van 20 mcg/kg/min. (In ons centrum starten we met 5 mcg en verhogen deze elke 3 minuten met 5 mcg.)

De infusie wordt gestopt als:

• De maximale dosering is bereikt
• Het gewenste resultaat eerder wordt bereikt
• De hartslag meer dan 10-20 BPM stijgt t.o.v. de uitgangswaarde
• Hartslag > 100 bpm
• Er symptomen zoals bloeddrukdaling of ernstige aritmieën ontstaan.

Er zijn bij het low-dose dobutamine stressonderzoek 3 dingen waar we op letten:

1. Wordt de AVA > 1 cm2 dan pleit dit voor matige en dus geen ernstige AS.
2. Neemt de snelheid toe (> 4 m/sec of MnG > 30-40 mmHg) maar blijft de AVA < 1 cm2 dan pleit dit voor een ernstige AS.
3. Neemt het SV minder dan 20% toe dan is er geen contractiele reserve. Dit een predictor voor hoge chirurgische mortaliteit en verminderde goede lange termijn uitkomst. Desalniettemin kan bij deze groep de LV-functie na klepvervanging toch verbeteren.

Patiënten stoppen een dag van tevoren met de B-blokker. Dit zorgt er in mijn ervaring voor dat het basisritme vaak al vrij hoog is vóór je aan de test begint. Soms moet er dan eerder worden gestopt vanwege de hoge frequentie. Dan is het onderzoek dus niet volledig uitgevoerd en vaak niet conclusief.

Het is ook lastig als de patiënt veel verschillende ritmestoornissen heeft. Dan heeft het onderzoek weinig zin omdat je geen goed gemiddelde kan meten.

Dobu-stress echo in combinatie met atriumfibrilleren kan wel maar is vervelend. Helaas hebben erg veel patiënten in deze categorie AF. Je moet bij elke stap/dosering in het proces 5 opeenvolgende metingen middelen. Dit geldt zowel voor PW LVOT trace als CW AoV trace.  Soms kunnen de waarden hierbij ver uit elkaar liggen en daardoor minder betrouwbaar zijn. Het bepalen van de EF bij AF en deze in elke volgende dosis vergelijken vind ik zelf dan ook bijna niet haalbaar. Maar lukt het wel om te bewijzen dat er een ernstige AS is bij een low-flow low-gradiënt AS dan is dit uiteraard erg bevredigend voor alle partijen 🙂

Wij voeren dit onderzoek uit op de CCU. Er is een verpleegkundige bij voor de bediening van de pomp. Als een laborant het onderzoek uitvoert moet er ook een superviserend cardioloog bij zijn. Dit is dus erg arbeidsintensief.

Het onderzoek is op zichzelf niet erg tijdrovend maar moet erg secuur worden uitgevoerd. Zet je het PW sample niet steeds op precies dezelfde plaats dan kun je niet per dosis beoordelen of het SV wel/niet stijgt. Dit heeft tevens een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van de berekende AVA. Hoe vaker je het doet, hoe beter het gaat en hoe beter je weet waar je op moet letten.

Het uitwerken van het onderzoek kost wel veel tijd. Er moet daarbij een duidelijk verslag worden opgesteld. Een goede conclusie is nu extra belangrijk. Daarbij moet worden vermeld:

• Of het SV wel/niet met meer dan 20% stijgt
• Wat de maximale snelheid doet bij de diverse stadia
• Wat de AVA doet bij de diverse stadia
• Wat betekent dit: wel/geen ernstige AS of niet betrouwbaar

Low-flow low-gradient AS met behouden EF

Bij low-flow low-gradient AS met behouden EF is de EF is niet verminderd (>50%) maar is er toch een laag SV. Dit is de meest uitdagende variant. De AVA < 1 cm2 suggereert een ernstige AS, maar de PG is < 4 m/sec en MnG < 40 mmHg bij een normale EF. Dit zie je vaker bij oudere mensen (>70jr) met een gehypertrofieerde, kleine ventrikel met klein lumen. Vaak is er sprake van een verminderde longitudinale LV-functie (GLS) en fibrose en hebben deze patiënten een VG van hypertensie. De SV-index is ook dan < 35 cc/m2.

De cardioloog wilt in deze gevallen vaak weten hoeveel bloed er over de klep gaat als die open is, te berekenen door SV/ejectietijd (afkapwaarde 250 ml/sec.). Ook andere metingen kunnen van belang zijn om het bestaan van ernstige AS bij deze subgroep waarschijnlijk te maken (uit o.a. het EACVI-echo handboek):

• Einddiastolische diameter < 47 mm
• Einddiastolische volumeindex < 55 cc/m2
• Relatieve wanddikte (RWT) ratio > 0.5 (RWT= 2x posteriorwanddikte/LV EDD)
• Vertraagde LV-vulling
• Globale GLS < 16%

Als de gemeten snelheid < 3 m/sec en MnG < 20 mmHg is, is het het meest waarschijnlijk dat er een meetfout is gemaakt met betrekking tot de LVOT-diameter of de plaatsing van het PW-samplevolume in de LVOT (te ver van de klep).

Low-dose dobutamine stress echografie lijkt bij low-flow low-gradient AS met behouden EF niet behulpzaam. De mate van calcificatie van de AoV (MSCT Ca score) kan zeker bijdragen (> 3000 voor mannen/> 1600 voor vrouwen is heel waarschijnlijk ernstige AS), maar is ook op zichzelf niet bepalend. De symptomen van de patiënt blijven dan ook heel belangrijk.

Op de hoogte blijven van nieuwe toevoegingen op deze site? Schrijf je in de voor de nieuwsbrief.

Zelf een presententatie, artikel of nieuwtje insturen? Klik hier of mail naar info@hartfunctieplatform.nl