Het rechtsparasternale venster

In samenwerking met echo.guru.

Tony Forshaw – Het rechtsparasternale venster.

De rechter sternale rand (RSE = right sternal edge) kan men het “vijfde” akoestische venster naar het hart noemen. Via de RSE kun je het midden tot distale deel van de aorta ascendens in beeld brengen. Ook biedt deze positie een betere invalshoek bij de evaluatie van aortaklepstenose t.o.v. andere vensters. Hoewel de rechtsparasternale opnamen voor sommige echografisten een routine onderdeel van het echo zijn, blijft het voor vele anderen een lastige opgave.

De aorta ontspringt net links van het sternum en gaat craniaal naar de suprasternale groeve. De normale aorta loopt vanaf de linkerkant van het sternum, t.h.v. de 3^de of 4^de intercostale ruimte (aortaklep), achter het sternum omhoog tot ongeveer de 2^de intercostale ruimte rechtsparasternaal. Vervolgens buigt de aorta af net onder de suprasternale groeve (aortaboog) en loopt inferior en posterior door de borstholte als aorta descendens.

Bij veroudering en/of wanneer de aorta dilateert wordt de aorta langer (vergelijk: wanneer sokken hun elasticiteit verliezen lijken ze ook een stuk groter). Doordat de basis van het hart op zijn plek wordt gehouden door de pulmonaal venen ligt ook de oorsprong van de aorta stevig verankerd. De aorta ligt ook vast bij de aortaboog door het ligamentum arteriosum. De hoek waarin de aorta loopt moet dus veranderen om ruimte te geven aan de verlengde aorta. Hierdoor zien we een rechtswaartse angulatie. In deze situatie ligt een groot deel van de aorta ascendens achter of rechts van het sternum, waardoor met een linksparasternale benadering de aorta ascendens niet volledig in beeld gebracht kan worden. RSE opnames zijn essentieel bij een uitgebreide evaluatie van de aorta ascendens.

Positie van de patiënt en oriëntatie van de transducer.

De patiënt ligt ver op de rechterzij, met de rechterarm gestrekt in de richting van het hoofdeind van het bed en de linkerarm naar beneden (rechts laterale decubitus positie). Zet de probe net rechts van het borstbeen rond de 3^de intercostale ruimte. Als vuistregel geldt dat je een intercostale ruimte hoger begint dan waar de linker parasternale beelden verkregen zijn. Als je de aortaklep kan zien, ben je te distaal en moet je een intercostale ruimte hoger zijn. De transducer wordt geroteerd tot ongeveer 11 uur, maar dit hangt sterk af van de hoeveelheid rechts angulatie (bij jonge patiënten zal het dichter bij 12 uur zijn, bij oudere patiënten wordt linksom terug gedraaid naar ongeveer 10 uur). Kantel de transducer zodanig dat je het midden van de aorta in beeld hebt. Roteer de transducer vervolgens om de wanden van de aorta als twee parallelle lijnen in beeld te krijgen.

Lukt het niet om de aorta goed uit te draaien? Kantel de patient verder op de zij of wacht tot de patiënt volledig heeft uitgeademd.

Wanneer

Ik maak 2D-beelden van de aorta rechtparasternaal bij de volgende patiënten:

• Verwijde aorta gemeten op een ander echobeeld, ongeacht de beeldkwaliteit.
• Bicuspide aortaklep
• Syndroom van Marfan
• Mitralisklepprolaps
• Bekende aortopathie of systemische aandoening geassocieerd met aortopathie
• Hypertensie
• Aortaklepstenose
• Wanneer ik de aorta niet goed heb gezien in het PSLAX.
• Voordat ik de pencil probe ga gebruiken (dit zal helpen bij het vinden van het juiste venster)

Je zult merken dat heel veel patiënten in één van deze categorieën vallen. Het is vrij zeldzaam dat ik geen rechtsparasternale opname maak.

PEDOF: Pulsed Echo Doppler Flowvelocity meter. Oorsponkelijk ontwikkeld als PW Dopple probe, later aangepast tot CW Doppler probe.

Non-guided CW (PEDOF) probe / Pencil probe.

Een pencil probe is een must bij elke evaluatie van aortaklepstenose (AoS) en aortaklepvervanging (AVR). Het is een wijdverbreide misvatting dat moderne ontwikkelingen in transducer en processortechnologie de pencil probe overbodig hebben gemaakt. Het belangrijkste voordeel van de pencil probe is het kleine schuine sensoroppervlak dat beter kan worden geplaatst in de tussenribsruimten, waardoor het mogelijk is de invalshoek te verminderen. Een ervaren echocardiografist zal ten minste een even hoge, maar meestal een significant hogere snelheid meten met PEDOF t.o.v. de beeldvormende transducer. Er wordt geschat dat snelheden met maar liefst 20% worden onderschat door alleen de beeldvormende transducer te gebruiken.

In onderstaand voorbeeld zie je dat er metingen vanuit verschillende vensters nodig waren om de aorta gradiënt nauwkeurig te schatten.

Hoe

Zorg ervoor dat je het ware aortaklepsignaal in beeld hebt. Een sterk, echodens signaal met een duidelijke openings- en sluitingsklik geeft aan dat je door de werkelijke opening van de klep meet. Wanneer de openings- en sluitingsklik ontbreken heb je de aorta-stroom in beeld, en dus niet de maximale gradient.

Als je merkt dat er gain nodig is op om het signaal te vullen en er ruis ontstaat, meet je waarschijnlijk op de verkeerde plek, over de aorta ascendens.

Non-guided CW Doppler rechtsparasternaal. Dit signaal boven de basislijn lijkt het juiste. De openings- en sluitingsklik zijn echter afwezig.

Aangepaste hoek, de openings- en sluitingsklik zijn duidelijk in beeld. Hier meet je op het juiste punt, door de klep ipv over de aorta ascendens. De snelheid ligt vele malen hoger.

Tot slot: oefenen, oefenen, oefenen. Als je het blijft proberen kun je uiteindelijk bij bijna iedereen mooie rechtsparasternale opnamen maken.